先天性疾病不在理赔范围 消费者需谨慎

■案情简介

投保人沈先生,30岁,于2010年10月为自己购买了某公司一份定期两全保险并附加住 院费用补偿保险,年缴保费3000元,交费期限20年。2014年9月,沈先生因马蹄肾、双肾积水、肾盂连接处梗阻住院治疗,产生医疗费用45350元; 同年11月向公司递交住院费用保险金申请,要求就社保未足额报销部分进行赔付。
保险公司在理赔审核中,以马蹄肾系先天性疾病,属责任免除条款,且根据核保结论,对沈先生申请的“住院费用”做出拒付处理。双方经过多次协商未达成一致,沈先生随即向调解委员会申请调解。

■调解结果

调解委员会组成了合议制调解室及时对本案进行了调解。沈先生认为自己对患有先天性疾病并不知情,若不是此次住院治疗,可能始终都不清楚自己是先天性马蹄肾,认为保险公司理应对社保未报销部分进行理赔,并正常赔付保险金20000元。
保 险公司则认为,公司按照流程进行承保,且销售过程中销售人员已为沈先生讲解了保险责任及条款相关内容,条款中规定“被保险人因患有先天性疾病及其并发症、 被保险人在投保本合同前已患的疾病,公司不承担保险责任”。经公司核实沈先生此次入院治疗由马蹄肾引起,马蹄肾系先天性疾病,公司依据合同条款约定做出拒 赔处理。
调解员们在听取了双方的陈述后认为:保险公司虽按照流程进行承保,但考虑到沈先生申请理赔前并不知道患有先天性马蹄肾,一 方面建议公司本着维护消费者权益的角度,可以退还沈先生自2010年投保至2014年的全部附加住院费用保险保费;另一方面也向申请人沈先生详细讲明保险 合同中的责任免除条款,并劝其适当降低诉求。最终双方经过几轮协商沟通,达成了一致意见并签署了调解协议。

■案件评析

《江 苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要(2011)》第二条规定:“保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或 受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任 范围。事故不属于保险责任范围的,无须审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的,应进一步审查事故是否属于免责条款规定 的情形,以及免责条款是否有效。”
注:以上案例由北京保险行业协会提供
(来源:京华时报   京华时报记者牛颖惠整理 京华时报制图谢瑶



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